Registra’t a Barcelona

Nom i cognoms*

Email

Telèfon*

Quin és el millor moment per trucar-lo?

Edat*

Lloc de naixement

Lloc de residència actual

Nivell d'estudis

Situació laboral
 Treballa No treballa

Disponibilitat de temps

Altra informació important per a l'estudi:

Ha estat alguna vegada en tractament psiquiàtric o psicològic?
Si és que si, per quin motiu?

Ha tingut alguna malaltia neurològica (per exemple epilèpsia)?
 Si No

Ha estat inconscient o en coma per algun cop al cap?
 Si No

Ha patit mai una isquèmia cardíaca, malaltia vascular perifèrica o accident cerebrovascular?
 Si No

Porta alguna pròtesi metàl·lica al seu cos que impedeixi la ressonància magnètica?
 Si No

Dominància manual
 Dretà Esquerrà Ambidextre

Algun dels seus familiars (pare, mare, germans o fills) han patit o pateixen alguna malaltia psiquiàtrica?*
 Si No

Accepta ser contactat també per a altres estudis?
 Si No

Accepto les condicions d'ús i política de privacitat